Fiche Médicale – Chirurgie Dentaire


    Veuillez remplir le formulaire dans toutes ses parties de manière complète et véridique.
    Les données recueillies sont essentielles pour une évaluation médicale correcte et pour votre sécurité lors des procédures dentaires.

    DONNÉES PERSONNELLES






    Sexe


    Anamnèse Médicale

    Maladies cardiaques (hypertension, arythmies, infarctus) ?

    Maladies respiratoires (asthme, bronchite) ?

    Diabète ?

    Épilepsie ?

    Maladies du foie (hépatite) ?

    Maladies rénales ?

    Problèmes de thyroïde ?

    Maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde) ?

    VIH/SIDA ?

    Tuberculose ?

    Cancers ou traitements oncologiques ?

    Thérapies biologiques, chimiothérapie ou radiothérapie ?

    Ostéoporose ?

    Allergies

    Êtes-vous allergique aux médicaments ou matériaux (ex. antibiotiques, anesthésiques, latex) ?


    Médicaments actuellement pris

    Prenez-vous des médicaments régulièrement ?

    Anticoagulants (ex. aspirine, warfarine) ?

    Corticostéroïdes ou immunosuppresseurs ?

    Interventions chirurgicales et anesthésie

    Avez-vous subi des interventions chirurgicales dans le passé ?

    Avez-vous eu des problèmes avec l’anesthésie ?

    Hémorragies

    Saignement facile ?

    Y a-t-il des antécédents familiaux de troubles de la coagulation ?

    Femmes – Grossesse / Allaitement

    Êtes-vous enceinte ?

    Allaitez-vous ?

    Vaccinations

    Êtes-vous vacciné contre l’hépatite B ?

    Habitudes et substances

    Fumez-vous ?


    Consommez-vous de l’alcool ?



    Expériences dentaires

    Avez-vous déjà eu des réactions indésirables pendant des traitements dentaires ?


    Déclaration et signature

    Je déclare que les informations ci-dessus sont véridiques et complètes.

    J’accepte le traitement des données personnelles conformément à la réglementation en vigueur.