Kartelë Mjekësore për Kirurgji Dentare


    Ju lutemi plotësoni formularin plotësisht dhe me vërtetësi. Të dhënat e mbledhura janë thelbësore për një vlerësim të saktë mjekësor dhe për sigurinë tuaj gjatë procedurave dentare.

    TË DHËNA PERSONALE






    Gjinia


    Historia Mjekësore

    Sëmundje të zemrës (hipertensioni, aritmia, ataku në zemër)?

    Sëmundjet e frymëmarrjes (astma, bronkiti)?

    Diabeti?

    Epilepsi?

    Sëmundje e mëlçisë (hepatit)?

    Sëmundje e veshkave?

    Probleme me tiroiden?

    Sëmundjet autoimune (lupus, artrit reumatoid)?

    HIV/AIDS?

    Tuberkulozi?

    Tumore apo trajtime onkologjike?

    Terapitë biologjike, kimioterapia apo radioterapia?

    Osteoporozë?

    Alergjitë

    A jeni alergjik ndaj ndonjë ilaçi ose materiali (p.sh. antibiotikëve, anestetikëve, lateksit)?


    Medikamentet që merren aktualisht

    A merrni ndonjë ilaç rregullisht?

    Antikoagulantë (p.sh. aspirinë, warfarin)?

    Kortikosteroide apo imunosupresantë?

    Ndërhyrjet kirurgjikale dhe anestezia

    A keni pasur ndonjë ndërhyrje kirurgjikale në të kaluarën?

    A pate ndonjë problem me anestezinë?

    Hemorragjitë

    A rrjedh gjak lehtë?

    A ka ndonjë histori familjare të çrregullimeve të koagulimit?

    Gratë – Shtatzënia / Ushqyerja me gji

    A është shtatzënë?

    A po ushqeni me gji?

    Vaksinimet

    A jeni vaksinuar kundër hepatitit B?

    Zakonet dhe substancat

    A pini duhan?


    A konsumoni alkool?



    Përvojat Dentare

    A keni pasur ndonjëherë ndonjë reaksion anësor gjatë trajtimeve dentare?


    Deklaratë dhe nënshkrim

    Unë deklaroj se informacioni i mësipërm është i vërtetë dhe i plotë.

    Unë pajtohem me përpunimin e të dhënave personale sipas legjislacionit në fuqi.