Contattaci
Prenota Visita

    Scheda Medica – Chirurgia Dentale


    Per favore, compila il modulo in ogni sua parte in modo completo e veritiero.
    I dati raccolti sono essenziali per una corretta valutazione medica e per la tua sicurezza durante le procedure odontoiatriche.

    DATI PERSONALI






    Sesso

    Anamnesi Medica

    Malattie cardiache (ipertensione, aritmie, infarto)?

    Malattie respiratorie (asma, bronchite)?

    Diabete?

    Epilessia?

    Malattie del fegato (epatite)?

    Malattie renali?

    Problemi alla tiroide?

    Malattie autoimmuni (lupus, artrite reumatoide)?

    HIV/AIDS?

    Tubercolosi?

    Tumori o trattamenti oncologici?

    Terapie biologiche, chemioterapia o radioterapia?

    Osteoporosi?

    Allergie

    È allergico/a a farmaci o materiali (es. antibiotici, anestetici, lattice)?


    Farmaci attualmente assunti

    Assume farmaci regolarmente?

    Anticoagulanti (es. aspirina, warfarin)?

    Corticosteroidi o immunosoppressori?

    Interventi chirurgici e anestesia

    Ha subito interventi chirurgici in passato?

    Ha avuto problemi con l’anestesia?

    Emorragie

    Sanguina facilmente?

    Vi sono casi in famiglia con disturbi della coagulazione?

    Donne – Gravidanza / Allattamento

    È incinta?

    Sta allattando?

    Vaccinazioni

    È vaccinato contro l’epatite B?

    Abitudini e sostanze

    Fuma?


    Consuma alcol?



    Esperienze dentistiche

    Ha mai avuto reazioni avverse durante trattamenti dentali?


    Dichiarazione e firma

    Dichiaro che le informazioni sopra riportate sono veritiere e complete.

    Acconsento al trattamento dei dati personali secondo la normativa vigente.

    Radiance Dental Hospital Strada Ismail Qemali 27 Tirana, Albania
    +355 68 66 88 888
    info@radiance.al
    Servizi
    Link utili
    Metodi di pagamento
    Qualifica
    Certificazione Clean Implant – impianti dentali testati, approvati e sicuri
    Logo impianti dentali Osstem – leader mondiale in implantologia avanzata
    Logo Straumann – sistema implantare dentale svizzero con garanzia a vita
    Informativa sulla privacy Termini e condizioni d'uso
    Copyright 2025 by Radiance.al Tutti i diritti riservati.